患者，男性，56岁 。 病例摘要 (1)主诉：右下后牙咀嚼痛1周，持续性跳痛2天 。 (2)现病史：1周前右下后牙出现进食咀嚼痛，2天前疼痛加剧，不敢用患侧咀嚼，不敢碰患牙，患牙有伸长浮出感，呈持续性跳痛，能感觉到患牙位置 。 (3)检查：46远中邻面龋，探及穿髓孔，探(-)，叩(+ + +)，松动度Ⅰ度，颊侧 黏膜潮红，有压痛，但无明显肿胀，右下颌淋巴结肿大有压痛，温度刺激和电活力测定无反应，X线牙片示46根尖周有低密度云雾状阴影，边界不清 。14残根，叩(±)，松动Ⅰ度 。X线牙片示未根充，根尖周椭圆形低密度阴影，约0 .3mm×0 .2mm，边界清楚 。牙龈黏膜无明显异常 。

正确答案：

病例分析
(1)诊断：46急性根尖周炎 。14慢性根尖周肉芽肿 。
诊断依据：①右下后牙咀嚼痛持续性跳痛2天 。不敢用患侧咀嚼，不敢碰患牙，有伸长浮出感，呈持续性跳痛，能确定患牙位置；②检查见46远中邻面龋，探及穿髓孔，探(-)，叩(+ + +)，松动度Ⅰ度颊侧黏膜潮红，有压痛，但无明显肿胀，右下颌淋巴结肿大有压痛，温度刺激和电活力测定无反应，X线牙片示46根尖周有低密度云雾状阴影，边界不清；③14残根，叩(±)，松动Ⅰ度 。X线牙片示未根充，根尖周椭圆形低密度阴影，约0 .3mm×0 .2mm，边界清楚 。
(2)鉴别诊断
1)急性牙髓炎：呈自发性阵发性痛，疼痛散发难定位，常温度刺激症状加重 。叩痛不剧烈，常有探痛，一般牙髓有活力 。X线牙片示根尖周无明显异常 。
2)急性牙周脓肿：多牙体完整，有深牙周袋，脓肿靠近龈缘，常有牙髓活力，X线牙片示牙槽骨嵴明显吸收影像 。
3)慢性根尖周脓肿：疼痛症状不明显，可有瘘管，根管内可有脓性渗出 。X线牙片示根尖周低密度影像边界模糊不清 。
(3)治疗
1)应急处理：46开髓根管引流；调；服用抗生素；待脓肿形成后切开引流 。
2)牙髓治疗：46症状缓解后进行根疗和充填 。必要时治疗后冠修复 。
3)14根管治疗后桩冠修复 。

解析：

病例分析
(1)诊断：46急性根尖周炎 。14慢性根尖周肉芽肿 。
诊断依据：①右下后牙咀嚼痛持续性跳痛2天 。不敢用患侧咀嚼，不敢碰患牙，有伸长浮出感，呈持续性跳痛，能确定患牙位置；②检查见46远中邻面龋，探及穿髓孔，探(-)，叩(+ + +)，松动度Ⅰ度颊侧黏膜潮红，有压痛，但无明显肿胀，右下颌淋巴结肿大有压痛，温度刺激和电活力测定无反应，X线牙片示46根尖周有低密度云雾状阴影，边界不清；③14残根，叩(±)，松动Ⅰ度 。X线牙片示未根充，根尖周椭圆形低密度阴影，约0 .3mm×0 .2mm，边界清楚 。
(2)鉴别诊断
1)急性牙髓炎：呈自发性阵发性痛，疼痛散发难定位，常温度刺激症状加重 。叩痛不剧烈，常有探痛，一般牙髓有活力 。X线牙片示根尖周无明显异常 。
2)急性牙周脓肿：多牙体完整，有深牙周袋，脓肿靠近龈缘，常有牙髓活力，X线牙片示牙槽骨嵴明显吸收影像 。
3)慢性根尖周脓肿：疼痛症状不明显，可有瘘管，根管内可有脓性渗出 。X线牙片示根尖周低密度影像边界模糊不清 。
(3)治疗
1)应急处理：46开髓根管引流；调；服用抗生素；待脓肿形成后切开引流 。
2)牙髓治疗：46症状缓解后进行根疗和充填 。必要时治疗后冠修复 。
3)14根管治疗后桩冠修复 。