病历摘要:男性,37岁,高热寒战2天,胸痛、呼吸急促1天 。 2天前患者无明显此案诱因开始出现发热,体温波动于39~400C之间,伴寒战,恶心呕吐,全身疼痛,结膜充血 。1天前开始出现胸痛、呼吸急促,咳嗽、咳痰,痰为黏液样 。发病以来,患者饮食差,睡眠质量下降,大小便无明显改变 。 既往体健,8天前曾到云南旅游,否认当地流行病史 。 体格检查:T 39 .6℃,P 93次/分,R 38次/分,BP 125/80mmHg 。急性热病容,全身皮肤黏膜散在出血点,腹股沟触及淋巴结肿大,周围组织红肿 。呼吸急促,38次/分,可闻及轻微胸膜摩擦音 。心脏腹部检查无明显异常 。神经系统未发现病理性阳性体征 。 实验室检查:血常规:Hb 123g/L,WBC 5 .2×10 /L,N 0 .66;血培养出耶尔森菌 。
发布日期:2022-05-19
试题解析
病历
病历(case history)是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结,又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据,是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
- 中文名
-
病历
- 别名
-
病史、病案、诊籍
- 分类
-
门诊病历,住院病历
- 外文名
-
case history
- 意义
-
诊断治疗疾病的依据、用于研究的重要资料(医疗/预防/教学等)
- 文献记载
-
《史记》
摘要
摘要又称概要、内容提要,意思是摘录要点或摘录下来的要点。摘要是以提供文献内容梗概为目的,不加评论和补充解释,简明、确切地记述文献重要内容的短文。其基本要素包括研究目的、方法、结果和结论。具体地讲就是研究工作的主要对象和范围,采用的手段和方法,得出的结果和重要的结论,有时也包括具有情报价值的其它重要的信息。
- 中文名
-
摘要
- 别名
-
概要、内容提要
- 读音
-
zhāi yào
- 外文名
-
abstract
- 词目
-
摘要
- 词性
-
动词,名词
胸痛
胸痛是一种常见而又能危及生命的病症,造成胸痛的原因复杂多样,包括急性冠脉综合征(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞(PE)、气胸、心包炎、心包填塞和食管破裂等,其中ACS在这些严重危及生命的疾病中所占比例最高,心肌梗死(AMI)的误诊率在3%~5%,主动脉夹层动脉瘤的发病率约0.5~1/10万人,如果误诊其死亡率超过90%。PE的发病率大约70/10万人,自发性气胸发病率2.5~18/10万人,食管破裂发病率是12.5/10万人。2009年,北京急性胸痛注册研究,共入选5666例患者,结果显示胸痛患者占急诊就诊患者的4%,其中ACS占27.4%,主动脉夹层占0.1%,PE占0.2%。如何快速、准确诊断和鉴别ACS及其他致死性胸痛的病因,成为急诊处理的难点和重点。
- 外文名
-
chest pain
- 常见病因
-
冠脉综合征(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞(PE)、气胸、心包炎、心包填塞和食管破裂等
- 就诊科室
-
心胸外科
- 常见症状
-
胸痛
正确答案:
诊断及诊断依据:
1.诊断肺鼠疫 。
2.诊断依据
(1)有鼠疫高发地旅游史;
(2)有典型的突然发病史,畏寒发热,恶心呕吐、全身疼痛等全身中毒症状;
(3)有呼吸急促、胸痛、咳嗽咳痰等肺部症状,但肺部体征较轻;
(4)有皮肤黏膜出血及淋巴结肿大;
(5)血培养出耶尔森菌 。
解析:
诊断及诊断依据:
1.诊断肺鼠疫 。
2.诊断依据
(1)有鼠疫高发地旅游史;
(2)有典型的突然发病史,畏寒发热,恶心呕吐、全身疼痛等全身中毒症状;
(3)有呼吸急促、胸痛、咳嗽咳痰等肺部症状,但肺部体征较轻;
(4)有皮肤黏膜出血及淋巴结肿大;
(5)血培养出耶尔森菌 。
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