患者，男，32岁 。主诉：下前牙牙龈疼痛、出血3天 。现病史：患者自3天前出现下前牙牙龈肿痛，早晨起床时可见枕边有血迹，口腔恶臭味 。检查：患者下前牙龈边缘出现坏死性溃疡，上覆灰白色假膜；此膜易于擦去，暴露的创口较平，乳头和边缘龈几成直线如刀切状；探诊极易出血，口中有血腥味，并伴腐败臭味；病损区疼痛明显，但全身症状不明显 。扪诊颌下淋巴结肿大、压痛 。痛变区涂片作革兰染色见大量梭形杆菌和螺旋体 。

正确答案：

1 .诊断（2分）
下前牙急性坏死性龈炎 。
2 .诊断依据（2分）
（1）下前牙牙龈肿痛、出血史 。
（2）检查见龈缘坏死性溃疡，乳头和边缘龈几成直线如刀切状，探诊极易出血，口中有血腥味，并伴腐败臭味 。
（3）涂片做革兰染色见大量梭形杆菌和螺旋体 。
3 .鉴别诊断（2分）
（1）边缘性龈炎  病程长，以牙间乳头和游离龈的充血、红肿和刺激易出血为主要表现；但无自发痛及自发性出血，无牙龈坏死，无特殊的腐败性口臭；涂片很难找到梭状杆菌和螺旋体 。
（2）牙周炎  病损有牙周袋形成、牙槽骨吸收和牙齿松动等表现，但无牙龈坏死，无明显的牙龈局部疼痛及全身症状，无特殊的腐败性口臭 。
（3）疱疹性龈口炎  为单纯疱疹病毒感染所致，好发于6岁以下儿童 。起病急 。主要侵犯牙龈、唇、颊、腭等黏膜，损害表现为成簇小水疱，溃破后形成多个小溃疡或互相融合，假膜不易擦去，无组织坏死，无腐败性口臭 。涂片检查可见脱落细胞中有包涵体等病毒感染征象 。
（4）急性白血病  急性白血病患者牙龈有较大范围的肿胀、疼痛，并伴有坏死 。有自发性出血和口臭等临床表现 。但全身有贫血和衰竭表现，血象检查白细胞计数明显升高并有幼稚白细胞出现 。
4 .治疗计划（4分）
（1）首先去净坏死组织及大块龈上牙石，再以3%过氧化氢液拭洗患处 。
（2）全身给予大量维生素C、蛋白质，口服甲硝唑0 .2g，每日3次 。嘱患者每日1%过氧化氢液含漱 。
（3）嘱患者待急性炎症得以控制后复诊彻底清洁菌斑、牙石等局部刺激物 。
（4）对患者进行口腔卫生指导更换牙刷，保持口腔清洁，建立良好的口腔卫生习惯 。

解析：

1 .诊断（2分）
下前牙急性坏死性龈炎 。
2 .诊断依据（2分）
（1）下前牙牙龈肿痛、出血史 。
（2）检查见龈缘坏死性溃疡，乳头和边缘龈几成直线如刀切状，探诊极易出血，口中有血腥味，并伴腐败臭味 。
（3）涂片做革兰染色见大量梭形杆菌和螺旋体 。
3 .鉴别诊断（2分）
（1）边缘性龈炎  病程长，以牙间乳头和游离龈的充血、红肿和刺激易出血为主要表现；但无自发痛及自发性出血，无牙龈坏死，无特殊的腐败性口臭；涂片很难找到梭状杆菌和螺旋体 。
（2）牙周炎  病损有牙周袋形成、牙槽骨吸收和牙齿松动等表现，但无牙龈坏死，无明显的牙龈局部疼痛及全身症状，无特殊的腐败性口臭 。
（3）疱疹性龈口炎  为单纯疱疹病毒感染所致，好发于6岁以下儿童 。起病急 。主要侵犯牙龈、唇、颊、腭等黏膜，损害表现为成簇小水疱，溃破后形成多个小溃疡或互相融合，假膜不易擦去，无组织坏死，无腐败性口臭 。涂片检查可见脱落细胞中有包涵体等病毒感染征象 。
（4）急性白血病  急性白血病患者牙龈有较大范围的肿胀、疼痛，并伴有坏死 。有自发性出血和口臭等临床表现 。但全身有贫血和衰竭表现，血象检查白细胞计数明显升高并有幼稚白细胞出现 。
4 .治疗计划（4分）
（1）首先去净坏死组织及大块龈上牙石，再以3%过氧化氢液拭洗患处 。
（2）全身给予大量维生素C、蛋白质，口服甲硝唑0 .2g，每日3次 。嘱患者每日1%过氧化氢液含漱 。
（3）嘱患者待急性炎症得以控制后复诊彻底清洁菌斑、牙石等局部刺激物 。
（4）对患者进行口腔卫生指导更换牙刷，保持口腔清洁，建立良好的口腔卫生习惯 。