【病例摘要】某男，36岁，已婚，农民，2011年11月5日就诊 。患者于3周前搬重物过程中，突然腰部疼痛，遂停止工作，第2日晨起感觉腰痛更甚，活动不便，就医诊治，以腰扭伤给予氯唑沙宗口服，红花油外敷，症状曾一度减轻，5天前因复劳作，疼痛加重，腰痛如刺，而来求治 。症见：腰痛如刺，痛处固定，按压痛甚，俯仰不利，昼轻夜甚，得热则舒 。舌质暗紫，苔薄白，脉涩 。饮食及二便正常，无异常汗出及发热 。既往体健 。查体：T36 .5℃．P70/min，R16/min，BP130/76mmHg；肾区无叩击痛，直腿抬高试验阴性，腰椎3、4旁腰肌压痛，右侧明显，查体未见其他异常 。血、尿、粪常规未见异常；血沉8mm/h；抗溶血性链球菌0阴性；类风湿因子阴性；腰椎X线正侧位提示：骨质未见异常 。双肾、输尿管B超：未见异常 。【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案：

基本资料：某男，36岁，已婚，农民，2011年11月5日就诊 。
主诉：腰痛3周，加重5天 。
现病史：患者于3周前搬重物时突然腰部疼痛，遂停止工作 。第2日晨起感觉腰痛更甚，活动不便，就医诊治，以腰扭伤给予氯唑沙宗口服，红花油外敷，症状曾一度减轻 。5天前复因劳作，疼痛加重，腰痛如刺，而来求治 。症见：腰痛如刺，痛处固定，按压痛甚，仰俯不利，昼轻夜甚，得热则舒，饮食及二便正常，无异常汗出及发热 。
既往史：既往体健，无肝炎、结核病史 。
过敏史：未发现 。
其他情况：无特殊情况 。
体格检查：T36 .5℃，P70/min，R16/min，BP130/76mmHg 。发育正常，营养中等，神清合作，自动体位 。舌质暗紫，苔薄白，脉涩 。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛 。气管居中，甲状腺不大 。胸廓对称无畸形，语颤音正常，叩清音，肺肝相对浊音界在右侧锁骨中线第5肋间隙，双肺呼吸音清；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率70/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音 。腹部饱满，未触及肝脾，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常 。脊柱四肢无畸形，肾区无叩击痛，腰椎3、4旁腰肌压痛，右侧明显 。四肢肌力正常，直腿抬高试验阴性，生理反射存在，病理反射未引出 。
实验室检查：血常规：未见异常；血沉：8mm/h 。尿常规：未见异常 。粪常规：未见异常 。抗溶血性链球菌O：阴性 。类风湿因子：阴性 。双肾、输尿管B超：未见异常 。腰椎X线正侧位提示：骨质未见异常 。
中医辨病辨证依据：根据患者腰痛如刺，痛处固定，按压痛甚，仰俯不利，昼轻夜甚，得热则舒，舌质暗紫，苔薄白，脉涩等，辨为瘀血型 。
病因病机分析：患者抬举重物，努伤闪挫，损伤腰部经脉，气滞血瘀，不通则痛；经脉受损，故俯仰不利；气血得温则行，故遇热则舒，日轻夜重；瘀血停滞，故痛有定处，而拒按；舌质暗紫，脉涩，皆瘀血之象 。
西医诊断依据：
1．腰痛，直腿抬高试验阴性，有损伤史 。
2．血常规：未见异常；血沉：8mm/h，尿常规：未见异常 。抗溶血性链球菌O：阴性 。类风湿因子：阴性 。
3．双肾、输尿管B超：未见异常 。腰椎X线正侧位：骨质未见异常 。
西医鉴别诊断：本病需与泌尿系感染中的腰痛鉴别 。泌尿系感染伴有小便频急、短涩量少等症状，可资鉴别 。
诊断：
中医诊断：腰痛（瘀血型）
西医诊断：腰肌劳损
治法：活血化瘀，通络止痛 。
方药：身痛逐瘀汤加减 。
当归15g，川芎12g，桃仁10g，红花10g，香附15g，没药6g，五灵脂10g，地龙15g，牛膝15g，独活15g，秦艽15g，甘草6g 。
服法：水煎服，日一剂 。每次150ml，每日2次 。
调护：慎起居，注意休息 。
西医治疗原则：
1．一般治疗 卧床休息 。
2．对症治疗 可酌情使用消炎止痛剂外用或内服 。

解析：

基本资料：某男，36岁，已婚，农民，2011年11月5日就诊 。
主诉：腰痛3周，加重5天 。
现病史：患者于3周前搬重物时突然腰部疼痛，遂停止工作 。第2日晨起感觉腰痛更甚，活动不便，就医诊治，以"腰扭伤"给予"氯唑沙宗"口服，"红花油"外敷，症状曾一度减轻 。5天前复因劳作，疼痛加重，腰痛如刺，而来求治 。症见：腰痛如刺，痛处固定，按压痛甚，仰俯不利，昼轻夜甚，得热则舒，饮食及二便正常，无异常汗出及发热 。
既往史：既往体健，无肝炎、结核病史 。
过敏史：未发现 。
其他情况：无特殊情况 。
体格检查：T36 .5℃，P70/min，R16/min，BP130/76mmHg 。发育正常，营养中等，神清合作，自动体位 。舌质暗紫，苔薄白，脉涩 。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛 。气管居中，甲状腺不大 。胸廓对称无畸形，语颤音正常，叩清音，肺肝相对浊音界在右侧锁骨中线第5肋间隙，双肺呼吸音清；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率70/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音 。腹部饱满，未触及肝脾，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常 。脊柱四肢无畸形，肾区无叩击痛，腰椎3、4旁腰肌压痛，右侧明显 。四肢肌力正常，直腿抬高试验阴性，生理反射存在，病理反射未引出 。
实验室检查：血常规：未见异常；血沉：8mm/h 。尿常规：未见异常 。粪常规：未见异常 。抗溶血性链球菌"O"：阴性 。类风湿因子：阴性 。双肾、输尿管B超：未见异常 。腰椎X线正侧位提示：骨质未见异常 。
中医辨病辨证依据：根据患者腰痛如刺，痛处固定，按压痛甚，仰俯不利，昼轻夜甚，得热则舒，舌质暗紫，苔薄白，脉涩等，辨为瘀血型 。
病因病机分析：患者抬举重物，努伤闪挫，损伤腰部经脉，气滞血瘀，不通则痛；经脉受损，故俯仰不利；气血得温则行，故遇热则舒，日轻夜重；瘀血停滞，故痛有定处，而拒按；舌质暗紫，脉涩，皆瘀血之象 。
西医诊断依据：
1．腰痛，直腿抬高试验阴性，有损伤史 。
2．血常规：未见异常；血沉：8mm/h，尿常规：未见异常 。抗溶血性链球菌"O"：阴性 。类风湿因子：阴性 。
3．双肾、输尿管B超：未见异常 。腰椎X线正侧位：骨质未见异常 。
西医鉴别诊断：本病需与泌尿系感染中的腰痛鉴别 。泌尿系感染伴有小便频急、短涩量少等症状，可资鉴别 。
诊断：
中医诊断：腰痛（瘀血型）
西医诊断：腰肌劳损
治法：活血化瘀，通络止痛 。
方药：身痛逐瘀汤加减 。
当归15g，川芎12g，桃仁10g，红花10g，香附15g，没药6g，五灵脂10g，地龙15g，牛膝15g，独活15g，秦艽15g，甘草6g 。
服法：水煎服，日一剂 。每次150ml，每日2次 。
调护：慎起居，注意休息 。
西医治疗原则：
1．一般治疗 卧床休息 。
2．对症治疗 可酌情使用消炎止痛剂外用或内服 。